2017年7月10日，全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革工作會(huì)議在京召開。國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)作出重要批示、批示指出：人才是衛(wèi)生健康事業(yè)的第一資源，醫(yī)教協(xié)同推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)，更好保障人民群眾健康具有重要意義。7月10日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），對(duì)深化醫(yī)教協(xié)同推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作作出了重要部署。這是新中國(guó)成立以來第一個(gè)以國(guó)辦名義就醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展這一專項(xiàng)工作出臺(tái)的文件，具有劃時(shí)代意義。本文從教育學(xué)視角，對(duì)《意見》所反映的我國(guó)新一輪醫(yī)學(xué)教育改革的政策意義、政策訴求和政策背后的理念等三方面進(jìn)行探討。
政策意義
《意見》的出臺(tái)對(duì)于未來我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展具有戰(zhàn)略性指導(dǎo)意義，主要包括三個(gè)方面。
醫(yī)學(xué)教育改革從行業(yè)訴求上升為國(guó)家戰(zhàn)略
自2009年以來，我國(guó)多次就醫(yī)學(xué)教育改革頒布出臺(tái)相關(guān)政策意見，如2009年《教育部衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》、2012年《教育部衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》、2014年《教育部等六部門關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》、2017年《教育部關(guān)于進(jìn)一步做好“5+3”一體化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作的若干意見》等?！兑庖姟返某雠_(tái)標(biāo)志著醫(yī)學(xué)教育的改革從行業(yè)或者省部級(jí)訴求上升到國(guó)家戰(zhàn)略。近年來，教育部或其他部委出臺(tái)的醫(yī)學(xué)教育改革、醫(yī)療衛(wèi)生改革、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生等相關(guān)政策，多是就某一專業(yè)（如臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)藥）或某一領(lǐng)域而言。本次《意見》視野寬、定位高、綜合性強(qiáng)，醫(yī)學(xué)教育在教育整體性改革中的地位將得到加強(qiáng)。
我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育多年來改革與探索的深化和完善
《意見》是對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育近十余年來改革與探索的肯定。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革可追溯到1985年教育體制改革和1992年全國(guó)教育工作會(huì)議。之后，在高等教育領(lǐng)域提出八字方針“規(guī)模、結(jié)構(gòu)、質(zhì)量和效益”，強(qiáng)調(diào)高等教育的協(xié)調(diào)發(fā)展。體制改革是關(guān)鍵，教學(xué)改革是核心。進(jìn)入21世紀(jì)，搞等教育改革中又經(jīng)歷課程體系建設(shè)，面向21世紀(jì)人才培養(yǎng)模式改革等。醫(yī)學(xué)教育改革是在搞等教育改革發(fā)展的大環(huán)境下逐步發(fā)展的。為適應(yīng)21世紀(jì)我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化和科學(xué)技術(shù)發(fā)展的需要，2001年衛(wèi)生部與教育部共同組織、制定了《中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》，這是新世紀(jì)初我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展的綱領(lǐng)性文件，是指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行規(guī)模、布局、層次、結(jié)構(gòu)調(diào)整的依據(jù)；2011年全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革工作會(huì)議明確提出大力推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，創(chuàng)新體制機(jī)制，培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才；此后“卓越醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃”“住院醫(yī)師制度試點(diǎn)”“四軌合一”“四證合一”“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等改革在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域不斷推進(jìn)和完善?！兑庖姟返某雠_(tái)是對(duì)多年來醫(yī)學(xué)教育改革與探索，尤其是高等醫(yī)學(xué)教育改革與探索的深化和完善，是理論到實(shí)踐、政策到行動(dòng)的體現(xiàn)。
為21世紀(jì)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展指明方向對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育未來發(fā)展，尤其是面向2020—2030的高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展指明了方向、描繪了路線圖。由于歷史原因，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)歷了六七十年代的斷檔期，醫(yī)學(xué)教育改革起步相對(duì)較晚。近些年醫(yī)學(xué)教育不斷發(fā)展，逐步縮小了與國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家之間的差距，在實(shí)踐層面引進(jìn)了PBL教學(xué)、注重團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)等。盡管如此，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育在畢業(yè)后教育、實(shí)踐教學(xué)方面和國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家還存在不小差距。這次《意見》更加強(qiáng)調(diào)畢業(yè)后教育，包括實(shí)踐教學(xué)。過去我們可能存在一種錯(cuò)誤觀念，尤其90年代后，強(qiáng)調(diào)“育人在學(xué)校，成才在醫(yī)院”，這次改革強(qiáng)調(diào)畢業(yè)后教育的規(guī)范化、人才培養(yǎng)體系的健全和醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展政策環(huán)境的完善?！兑庖姟烦浞治諊?guó)際醫(yī)學(xué)教育新理念，并結(jié)合我國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展實(shí)際，《意見》中指出的改革措施為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展指明了方向。
政策訴求
《意見》是推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)的重要保障。《意見》將質(zhì)量保障作為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的核心，把醫(yī)教協(xié)同作為推進(jìn)醫(yī)學(xué)改革的關(guān)鍵。
建立適應(yīng)21世紀(jì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的健康醫(yī)學(xué)模式
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，人們對(duì)健康生活提出了新的要求，醫(yī)學(xué)模式也發(fā)生了相應(yīng)的變化。主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是從1970年以前的以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的理性醫(yī)學(xué)模式到“生物-心理-社會(huì)-環(huán)境”的大健康模式的轉(zhuǎn)變。在大健康模式關(guān)照下的醫(yī)學(xué)及哦啊與強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防，強(qiáng)調(diào)臨床技能、思維和態(tài)度；在醫(yī)學(xué)教學(xué)方式上，注重以學(xué)生為中心和基于問題的教學(xué)過程，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力、尋求和使用信息的能力以及終身學(xué)習(xí)的能力。二是從以“疾病為中心”到“以健康為中心” “以病人為中心”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。過去理性醫(yī)學(xué)時(shí)代在醫(yī)生眼里人們看的是病，缺乏”人“的概念，而現(xiàn)在更多關(guān)注病人本身。此外，在多個(gè)學(xué)科與技術(shù)發(fā)展的當(dāng)今時(shí)代，學(xué)科交叉與融合對(duì)醫(yī)生自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)也提出了新的要求，這也要求在醫(yī)學(xué)模式上發(fā)生相應(yīng)變化。
改革和完善我國(guó)醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生體制，縮短與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距 目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育與西方發(fā)達(dá)國(guó)家還存在一定差距。根據(jù)2010年《柳葉刀》雜志發(fā)布的21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)聯(lián)合撰寫的《新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)：在相互依存的世界為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學(xué)教育》，醫(yī)學(xué)教育改革大體分為三個(gè)階段。第一代醫(yī)學(xué)教育改革的典型特征是以教師為中心、科學(xué)為基礎(chǔ)，按學(xué)科安排課程，是基于科學(xué)的醫(yī)學(xué)教育（science based medical education），解決的是知識(shí)和專家型的醫(yī)學(xué)。第二代醫(yī)學(xué)教育改革的標(biāo)志PBL（Problem Based Learning）模式的出現(xiàn)，其發(fā)展階段是20世紀(jì)60年代到20世紀(jì)末，解決的是能力/臨床實(shí)踐性的醫(yī)學(xué)。第三代醫(yī)學(xué)教育改革以系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以勝任能力為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)建立醫(yī)教協(xié)同的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，解決的是綜合素養(yǎng)下的公共服務(wù)型的醫(yī)學(xué)。對(duì)照國(guó)際醫(yī)學(xué)教育發(fā)展，從全球范圍內(nèi)來看，中國(guó)已經(jīng)建立起世界上較大規(guī)模的醫(yī)學(xué)教育體系，但是在理念、投入、質(zhì)量、效益等方面在全球還相對(duì)較弱，與世界發(fā)達(dá)國(guó)家存在不小差距。這次《意見》主題關(guān)鍵詞就是“深化醫(yī)教協(xié)同”，體現(xiàn)了21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)報(bào)告中醫(yī)學(xué)教育理念，反映了醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)的相互關(guān)系?？梢哉J(rèn)為，這次《意見》的出臺(tái)旨在改革和完善我國(guó)醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生體制，縮短與發(fā)達(dá)國(guó)家間的差距。
深化醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革，提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量
《意見》的第三個(gè)政策訴求可認(rèn)為是深化醫(yī)學(xué)教育改革，提高我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育存在的主要問題集中體現(xiàn)為體制機(jī)制問題和教育教學(xué)問題。在體制機(jī)制問題上，主要表現(xiàn)為管理水平混亂、經(jīng)費(fèi)投入明顯不足、師資數(shù)量和質(zhì)量不足、臨床實(shí)踐教學(xué)設(shè)備不足等。其中，在經(jīng)費(fèi)投入上，根據(jù)2010年《柳葉刀》發(fā)表的報(bào)告中的數(shù)據(jù)，全球醫(yī)學(xué)專業(yè)平均成本為11.3萬美元，而中國(guó)較低只有1.4萬美元。在師資上，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了全球六大區(qū)醫(yī)學(xué)院校生師比，平均為2.73，其中美洲2.50，東南亞2.42，美國(guó)1.11，而我國(guó)醫(yī)學(xué)院校生師比已經(jīng)超過16。在實(shí)踐教學(xué)設(shè)備上，有一半以上醫(yī)學(xué)院校達(dá)不到生均病床數(shù)0.5的要求，有的民辦醫(yī)學(xué)院校甚至沒有附屬醫(yī)院，卻開設(shè)了臨床類專業(yè)。在教育教學(xué)問題上，主要表現(xiàn)為醫(yī)學(xué)教育的大眾化、醫(yī)學(xué)課程體系普遍陳舊、教學(xué)方式方法落后、畢業(yè)生質(zhì)量不高。在教學(xué)方式上，以教師為中心的傳統(tǒng)授課方式仍占統(tǒng)治地位。學(xué)生評(píng)價(jià)方式普遍采取紙筆考試方法，偏重知識(shí)記憶。還有許多醫(yī)學(xué)院校沒有實(shí)施客觀標(biāo)準(zhǔn)化病身考試和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）、計(jì)算機(jī)模擬病例考試等。在畢業(yè)生質(zhì)量上，每年我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試全部參考人員通過率不到30%，應(yīng)屆本科畢業(yè)生通過率約為60%，臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)就業(yè)率約70%。
政策背后的理念
縱觀本次《意見》中的相關(guān)表述和涉及的政策，它符合20世紀(jì)60年代以來高等教育改革的理念，如終身教育理念、教育綜合化理念、教育國(guó)際化理念、教育全人化理念等。需要系統(tǒng)思考這些理念對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育改革的影響，以及回答高等醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)什么樣的人。
教育終身化（Lifelong Learning）終身學(xué)習(xí)（教育終身化）是20世紀(jì)80年代以來流行的教育思想和理念，它代表了國(guó)際高等教育改革與發(fā)展的潮流。終身教育理念下普通高等教育和專業(yè)高等教育相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)院校教育、畢業(yè)教育和繼續(xù)教育的一體化?！兑庖姟分性盒＝逃厴I(yè)后教育和繼續(xù)教育就充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)。三階段教育不再是過去簡(jiǎn)單的職前職后，職前的標(biāo)準(zhǔn)化、畢業(yè)后教育的規(guī)范化以及職業(yè)后的可持續(xù)發(fā)展，充分反映了終身教育的可持續(xù)理念。
教育綜合化（Integral Education）
《意見》中體現(xiàn)的第二個(gè)理念是教育的綜合化。體現(xiàn)在三個(gè)方面，一是組織機(jī)構(gòu)重構(gòu)，從獨(dú)立設(shè)置走向綜合性大學(xué)的聯(lián)姻；二是學(xué)科體系優(yōu)化，學(xué)科從分化到綜合到學(xué)科交叉與融合；三是知識(shí)內(nèi)容整合。《意見》中體現(xiàn)的體制機(jī)構(gòu)結(jié)合集中體現(xiàn)在“醫(yī)教協(xié)同”，學(xué)科和識(shí)整合體現(xiàn)在“跨學(xué)科、多學(xué)科”“教與學(xué)融合”體現(xiàn)在“學(xué)術(shù)共同體”“合作教學(xué)”“情景教學(xué)”“問題教學(xué)”等。
教育國(guó)際化（Internationalizing Education）
教育國(guó)際化是對(duì)全球化時(shí)代和知識(shí)經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)和生活方式轉(zhuǎn)變做出的一種反映。教育國(guó)際化體現(xiàn)為擺脫傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式和觀念的影響和束縛，體現(xiàn)為從培養(yǎng)?？漆t(yī)生到培養(yǎng)全科醫(yī)師（general practitioner，family doctor）人才觀的轉(zhuǎn)變?！兑庖姟贩从沉?/span>用國(guó)際共識(shí)的組織變革模型和理念開展我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革，其核心體現(xiàn)在教育系統(tǒng)的重要環(huán)節(jié)上，如教學(xué)設(shè)計(jì)的4C標(biāo)準(zhǔn)（錄取標(biāo)準(zhǔn)、勝任能力、教學(xué)途徑、職業(yè)道路）。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系和教學(xué)改革既反映了國(guó)際醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)，又體現(xiàn)了扎根中國(guó)大地的特色。此外，《意見》中教育國(guó)際化的一個(gè)重要體現(xiàn)是參照國(guó)際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，開展醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證和評(píng)估。
教育全人化（Holistic Education）
《意見》體現(xiàn)的第四個(gè)理念是教育的全人化（holisticeducation）理念。全人是指完整的人，全人教育是指發(fā)展個(gè)人潛能以培養(yǎng)完整個(gè)體的教育理念與模式。國(guó)際組織和發(fā)達(dá)國(guó)家都在積極落實(shí)以完整個(gè)人（whole child/person）為教育主題的全人教育理念。聯(lián)合國(guó)教科文組織（UNESCO）提出八類全人教育課程。此外，Bolen（1992）提出五星醫(yī)生（five star doctor），五星醫(yī)生分別為保健服務(wù)的提供者（Care provider）、 Decision Maker（公共政策決策者）、Communicator（醫(yī)患關(guān)系中的交流者）、Community Leader（社區(qū)領(lǐng)袖）、Manager（學(xué)術(shù)組織的管理者）；蘇格蘭醫(yī)學(xué)院提出醫(yī)學(xué)課程的三環(huán)模型（醫(yī)學(xué)生的基本能力、醫(yī)生是如何培養(yǎng)成的、作為專業(yè)人的醫(yī)生），全人教育教學(xué)過程表現(xiàn)為從教師中心到學(xué)生中心的教學(xué)組織形式的轉(zhuǎn)變。
整體來看，2017年全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展工作會(huì)議和《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展進(jìn)程中是史無前例的，具有里程碑意義，是深深入貫徹落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)和《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》等相關(guān)精神的結(jié)果，是推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)的重要保障?！兑庖姟匪w現(xiàn)的我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的核心是質(zhì)量保障，基本思想是醫(yī)教協(xié)同。
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